ANGKET UNTUK SISWA
SMP NEGRI 2 BENTENG SELAYAR
A. IDENTITAS SISWA
1. Nama Lengkap : …………………………………………………….
2. Nama Panggilan : …………………………………………………….
3. Agama : …………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : …………………………………………………….
6. Alamat diMakassar : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Telf ………………… HP…………………………
Ini berarti siswa yang bersangkutan tinggal di :
| a. Rumah orangtua sendiri b. Rumah orangtua angkat c. Rumah saudara/famili | d. Asrama e. Pondokan/tempat kos f. Rumah/kamar sewa |
7. Asal sekolah : …………………………………………………….
Alamat sekolah : …………………………………………………….
Propinsi : …………………………………………………….
Status/jenjang akreditas : …………………………………………………….
8. Keadaan kesehatan : …………………………………………………….
a. Apakah saat ini anda merasa lemas, sering merasa pusing,sering sakit perut dan sebagainya?
b. Apakah anda pernah menderita sakit keras?
a) Ya, menderita sakit ……………………………..pada tahun ……………………...
b) tidak
c. Apakah anda perna mengalami kecelakaan?
a) Ya, kecelakaan ………………………………..pada tahun …………………….....
b) tidak
B. DATA KELUARGA DAN TEMPAT TINGGAL
| Uraian | Ayah Kandung | Ibu Kandung | Wali |
| 1. Data orang tua a. Nama b. Alamat/telefon rumah c. Kewarganegaraan d. Umur e. pendidikan terakhir f. Agama g. Pekerjaan h. Alamat/Telf tempat kerja | ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. | ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. | …………………………………. …………………………………. …………………………………. …………………………………. …………………………………. …………………………………. …………………………………. …………………………………. …………………………………. …………………………………. …………………………………. |
2. Saya adalah anak ke …….. dari ……. Orang bersaudara yang terdiri atas ……. Anak laki-laki dan ……. Anak perempuan. (tidak perluh dihitung mereka yang sudah meninggal)
Kedudukan saya sebagai anak kandung/anak angkat/anak tiri(coret yang tidak perlu)
3. Saudara kandung yang bersekolah diluar negeri sebayak …….. orang yaitu …………………………….
4. Keadaan orang tua kandung
a. Apakah ayah kandung anda masih hidup?
Bila meninggal, apakah anda mempunyai ayah tiri?
b. Apakah ibu kandung anda masih hidup?
Bilah meninggal, apakah anda mempunyai ibu tiri?
5. Selai ayah, ibu, dan saudara-saudaramu, apakah ada orang lain yang turut tinggal dirumah orang tua anda?
a. Ya, yaitu :
| a) Nenek/kakek | c) saudara lain |
| b) Bibi/paman | d) Pemabantu rumah |
| c) Keluarga kakek | e) Siswa/mahasiswa pondokan |
Dari yang dilingkari diatas………orang yang menjadi tanggung jawab orang tua saya.
b. Tidak
6. Fasilitas apa saja yang tersedia ditempat tinggal andaselama belajar di SMP? (boleh melingkari lebih dari satu jawaban).
| a. Listrik | i. Pesawat radio |
| b. Air dari pam | j. Ruang tamu |
| c. Sumur | k. Meja belajar |
| d. Koran/majallah/bacaan ringan lainnya. | l. Jam dinding |
| e. Pesawat televise | m. Kamar belajar bersama |
| f. Vedio kaset | n. Meja belajar sendiri |
| g. Tape recorder | o. Kalender |
| h. Kendaraan roda dua/roda empat | |
7. Keadaan jam kerja orang tua
a. Apakah ayah anda sering bepergian dalam waktu yang lama?
b. Apakah ibu anda sering bepergian dalam waktu yang lama?
c. Bagaimana perasaan anda tinggal bersama keluarga dirumah?
a) Senang/tentram sebab …………………………………………………………………………………………………….
b) Kurang senang/tidak tentram sebab………………………………………………………………………………..
8. Keadaan yang terjadi dirumah dan suasana hati
a. Siapakah yang menjadi kepala rumah tanggdalam rumah anda?
b. Adakah anggota yang ada dalam keluarga anda yang saat ini sedang sakit keras/ sudah lama diderita dan tidak ada harapan untuk sembuh?
c. Apaka ada hal-hal yang menyankut masalah rumah yang perlu anda sampaikan disini?
a) Ya, yaitu ……………………………………………………………………………………………………………….
b) Tidak
C. RIWAYAT SEKOLAH
1. Data tempat sekolah sebelumnya sampai sekarang
| Uraian | Taman kanak-kanak | Sekolah dasar | Sekolah menengah pertama |
| a. Masuk tahun | | | |
| b. Tamat tahun | | | |
| c. Tempat sekolah | | | |
2. Pernahkah anda tidak naik kelas sampai sekarang?
a. Ya, …..kali, yakni ketika duduk di kelas ……. tahun ……
b. Tidak
3. Pernahkah anda tidak lulus ujian akhir?
a. Ya, …… kali, yakni ketika duduk dikelas…… tahun …….
b. Tidak
4. Pernahkah anda megalami kesulitan besar sewaktu masi duduk di bangku SD/SMP?
a. Ya, kesulitan itu adalah ……………………………………………………………….
b. Tidak
D. DATA PENDIDIKAN
1. Apakah alasan/pertimbangan anda belajar di SMP …………………………………….
a. Persiapan masuk SMA
b. Memperoleh pendidikan di SMP
c. Memenuhi ajakan teman
d. Ingin belajar disekolah
e. Memenuhi keinginan orang tua
f. Daripada tidak sekolah
g. Saya tidak tahu
2. Apakah cita-cita anda setamat di SMP nanti?
a. Melanjutkan belajar ke lembaga yang lebih tinggi
b. Mengikuti kursus-kursus keterampilan
c. Mencari pekerjaan
d. Saya belum tahu
3. Menurut anda, kesulitan apa yang yang mungkin dapat menghambat tercapainya cita-cita itu?
a. Tidak disetujui orang tua
b. Tidak ada biaya
c. Suasana keluarga yang kacau
d. Kemampuan berfikir yang kurang
e. Alasan yang lain …………………………………………………
E. DATA TENTANG KEGIATAN DAN MASALAHNYA
1. Mata pelajaran apa yang anda rasakan sangat menarik?
a. …………………..sebab……………………………………………………………….
b. …………………..sebab……………………………………………………………….
c. …………………..sebab……………………………………………………………….
2. Mata pelajaran apa yang anda rasakan sulit dipahami?
a. …………………..sebab……………………………………………………………….
b. …………………..sebab……………………………………………………………….
c. …………………..sebab……………………………………………………………….
3. Disamping kegiatan intrakurikuler, bidang ekstrakurikuler apa saja yang ingin anda ikuti di bangku SMP?
Boleh melingkari lebih dari 1 jawaban
| a. Bola basket | h. Seni kerawitan |
| b. Bola voli | i. Seni music |
| c. Renang | j. Majallah mesra |
| d. Bulu tangkis | k. PKS |
| e. Tenis meja | l. Computer |
| f. Drumband | m. Seni |
| g. drama | |
4. Apakah anda perna meraih kejuaraan dan/atau menerima penghargaan dalam bidang kegiatan semacam tersebut diatas, sewaktu dduk dibangku TK/SD?
a. Ya, sebagai juara ke………………………dalam bidang…………………………….
b. Ya, sebagai penerima tanda penghargaan dibidang……………………………
c. tidak
5. Apaka anda merasa ada kesulitan/gangguan yang dapat menghambat kelancara anda
a. Ya kesulitan itu terutama disebabkan oleh:
| a) Sulit bergaul | j) Sering mengantuk |
| b) Tidak mempunyai teman akrab | k) Pendengaran/penglihatan agak terganggu |
| c) Merese terasing | l) Sering merasa pusing |
| d) Tidak kerasan dikelas, akibat adanya kelompok-kelompok tertentu. | m) Kesulitan ekonomi rumah tangga orang tua |
| e) Persaingan tidak sehat antar teman | n) Sering sakit perut |
| f) Komflik dengan teman | o) Merasa rendah diri |
| g) Komflik dengan guru | p) Tidak mengetahui cara belajar yang baik |
| h) Kesulitan untuk berkonsentrasi | q) ……………………………………… |
| i) Suasana kelas yang gaduh | |
b. Tidak
6. Apakah anda mempunyai tugas/jabatantertentu dikelas/disekolah?
a. Ya, sebagai …………………………………….
b. Tidak
7. Sarana transportasi apakah yang anda pergunakan untuk berangkat/pulang dari sekolah? Menggunakan :
| a) Kendaraan umum | d). Mobil keluarga |
| b) Sepeda | e). becak |
| c) Sepeda motor | f). Mobil asrama |
8. Apakan peralatan yang ada disekolah anda terasa cukup?
a. Ya
b. Tidak, sebab …………………………………………………………………………………………………...
9. Apakah anda mersa kesulitan dalam membayar SPP?
a. Ya, sebab …………………………………………………………………………………………………………
b. Tidak
10. Berapakah rata-rata uang saku (diluar uang SPP,transport pondokan) yang anda terima dari ayah/ibu setiap bulannya?
a. Kurang dari Rp. 10.000,-
b. Antara Rp. 10.000 – Rp. 20.000,-
c. Antara Rp. 20.000 – RP. 30.000,-
d. Diatas dari Rp. 30.000,-
11. Apakah anda sering tidak masuk sekolah?
a. Ya, sebab……………………………………………………………………………………………………...
b. tidak
12. Apakah anda sering mengikuti lest atau privat?
a. Ya, untuk ………………………………………………………………………………………………………
b. Tidak
