Angket Data Siswa
DATA SISWA
SMK NEGARA I SELAYAR
Tahun Ajaran 2017/2018
Identitas Siswa
|
1. Nama Lengkap : …………………………………………………
2. Nama Panggilan : …………………………………………………
3. Agama : …………………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………………
6. Alamat di Selayar : …………………………………………………
………………………………………………….
Telf ………………… HP…………………….
7. Jumlah saudara : …………………………………………………
8. Anak Ke : ………………………………………………….
|
Data tempat tinggal
ð Rumah orang tua sendiri
ð Rumah orang tua angkat
ð Rumah saudara/family
ð Asrama
ð Kost
ð Sewa kamar
ð Apartement
| ||||||||
Data Asal Sekolah
1. Asal sekolah : ……………………………………………
2. Alamat sekolah : ……………………………………………
3. Kabupaten : …………………………………………..
4. No. Peserta Ujian Nasional : …………………………………………..
5. NISN : …………………………………………..
6. No. Induk Kependudukan : …………………………………………..
|
Riwayat Sekolah Sebelumnya
|
Sarana Transfortasi
ð Kendaraan Umum
ð Sepeda
ð Sepeda motor
ð Mobil keluarga
ð becak
ð mobil sekolah
| ||||||||
uraian
|
Taman Kanak-kanak
|
SD
|
SLTP
| |||||||
T. Sekolah
| ||||||||||
Th. masuk
| ||||||||||
Th. Tamat
| ||||||||||
Data Keluarga
|
Data Keadaan Keluarga
| |||||||||
Uraian
|
Ibu
|
Bapak
|
Wali
|
Ibu Kandung
ð Masih Hidup
ð Meninggal
ð Cerai
|
Bapak Kandung
ð Masih Hidup
ð Meninggal
ð Cerai
|
ð Ibu Tiri
ð Bapak Tiri
| ||||
Nama
| ||||||||||
Alamat
| ||||||||||
Telefon/Hp
| ||||||||||
Kewarganegaraan
|
Keluarga yang tinggal di rumah
| |||||||||
T.T. Lahir
|
ð Nenek/Kakek
ð Bibi/Paman
ð Keluarga Bapak
ð Keluarga Ibu
ð Saudara Tiri
ð Saudara Angkat
ð Pembantu
Yang di cheklis orang yang menjadi ditanggung jawab orang tua
| |||||||||
Pendidikan Terakhir
| ||||||||||
Agama
| ||||||||||
Pekerjaan
| ||||||||||
Penghasilan
| ||||||||||
Fasilitas Yang Ada Di rumah
| ||||||||||
ð Listrik
ð Televise
ð Kulkas
ð MesIn cuci
ð Kompor gas/minyak
ð DVD
ð Air PDAM
ð Sumur
ð Ruang Dapur
|
ð Ruang Keluarga
ð Kamar Tidur
ð Ruang Belajar
ð Meja Belajar
ð Rak Buku
ð Telpon/Hp
ð Internet
ð Lektop
ð Tablet
| |||||||||
Data Hobi Siswa
| ||||||||||
ð Bola voli
ð Sepak bola
ð Basket
ð Bulu Tangkis
ð Cheer Leader
ð Drumband
ð Seni Drama/tari
ð Seni Rupa
|
ð Pramuka
ð Membaca
ð Desain grafis
ð Kores Pondensi
ð Internet
ð Rekreasi
ð Foto editin
ð Face Book
| |||||||||
JARAK RUMAH KE SEKOLAH
|
UANG SAKU
| |||||||||
ð Samping Rumah
ð Depan Rumah
ð Kurang lebih 1km-3km
ð Kurang lebih 3km-10km
ð Lebih 20km
|
ð Kurang dari 10.000 ribu
ð 10.000-20.000 ribu
ð 20.000-30.000 ribu
ð Lebih dari 30.000 ribu
| |||||||||
DATA KESEHATAN SISWA
| ||||||||||
1.
 Golongan darah : …………………………………………………….
2.
Penyakit yg pernah diderita: TBC CACAR LEVER MALARIA
Dan dirawat di : …………………………………………………………
3. Kelainan jasmani : …………………………………………………………
4. Tinggi dan berat badan : …………………………………………………………
| ||||||||||
Demikian data ini saya buat jika di kemudian hari ada perubahan saya siap mengganti/Menyampaikan perubahan data
| ||||||||||
Benteng ,………………………2017
| ||||||||||
Peserta didik
………………………………………..
|
Orang Tua/wali
……………………………………..
|
GURU BP/ BK
xxxxxxxxxxxx, S.Pd
Nip. 19xxxxxxxxxxxxxx
|
KEPALA
SMK NEGERI I SELAYAR
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxx
| |||||||
bagi teman teman yang merasa kurang jelas bisa di komentar pada kolom atau jika butuh file saya bisa share lewat email teman teman. mohon maaf jika saya slow respon terimakasi
