angket keperluan data siswa baru untuk guru BP/BK

DATA SISWA

SMK NEGARA I SELAYAR

Tahun Ajaran 2017/2018

Identitas Siswa	1.   Nama Lengkap                                 : ………………………………………………… 2.   Nama Panggilan                                               : ………………………………………………… 3.   Agama                                                               : ………………………………………………… 4.   Tempat dan tanggal lahir                               : ………………………………………………… 5.   Kewarganegaraan                                           : ………………………………………………… 6.   Alamat di Selayar                                            : …………………………………………………                                                                                  ………………………………………………….                                                                                 Telf ………………… HP……………………. 7.   Jumlah saudara                                              : ………………………………………………… 8.   Anak Ke                                                            : ………………………………………………….						Data tempat tinggal ð        Rumah orang tua sendiri ð        Rumah orang tua angkat ð        Rumah saudara/family ð        Asrama ð        Kost ð        Sewa kamar ð        Apartement
Data Asal Sekolah 1.   Asal sekolah                             : …………………………………………… 2.   Alamat sekolah                       : …………………………………………… 3.   Kabupaten                               : ………………………………………….. 4.   No. Peserta Ujian Nasional   : ………………………………………….. 5.  NISN                                          : ………………………………………….. 6.  No. Induk Kependudukan     : …………………………………………..					Riwayat Sekolah Sebelumnya				Sarana Transfortasi ð    Kendaraan Umum ð    Sepeda ð    Sepeda motor ð    Mobil keluarga ð    becak ð    mobil sekolah
					uraian	Taman Kanak-kanak	SD	SLTP
					T. Sekolah
					Th. masuk
					Th. Tamat
Data Keluarga					Data Keadaan Keluarga
Uraian		Ibu	Bapak	Wali	Ibu Kandung ð   Masih Hidup ð   Meninggal ð   Cerai		Bapak Kandung ð   Masih Hidup ð    Meninggal ð   Cerai		ð   Ibu Tiri ð   Bapak Tiri
Nama
Alamat
Telefon/Hp
Kewarganegaraan					Keluarga yang tinggal di  rumah
T.T. Lahir					ð    Nenek/Kakek ð    Bibi/Paman ð     Keluarga Bapak ð    Keluarga Ibu ð    Saudara Tiri ð    Saudara Angkat ð    Pembantu Yang di cheklis orang yang menjadi ditanggung jawab orang tua
Pendidikan Terakhir
Agama
Pekerjaan
Penghasilan
Fasilitas Yang Ada Di rumah
ð    Listrik ð    Televise ð    Kulkas ð    MesIn cuci ð    Kompor gas/minyak ð    DVD ð    Air PDAM ð    Sumur ð    Ruang Dapur			ð    Ruang Keluarga ð    Kamar Tidur ð    Ruang Belajar ð    Meja Belajar ð    Rak Buku ð    Telpon/Hp ð    Internet ð    Lektop ð    Tablet
					Data Hobi Siswa
					ð    Bola voli ð    Sepak bola ð    Basket ð    Bulu Tangkis ð    Cheer Leader ð    Drumband ð    Seni Drama/tari ð    Seni Rupa			ð    Pramuka ð    Membaca ð    Desain grafis ð    Kores Pondensi ð    Internet ð    Rekreasi ð    Foto editin ð    Face Book
JARAK RUMAH KE SEKOLAH			UANG SAKU
ð    Samping Rumah ð    Depan Rumah ð    Kurang lebih 1km-3km ð    Kurang lebih 3km-10km ð    Lebih 20km			ð    Kurang dari 10.000 ribu ð    10.000-20.000 ribu ð    20.000-30.000 ribu ð    Lebih dari 30.000 ribu
					DATA KESEHATAN SISWA
					1.     Golongan darah                    :       ……………………………………………………. 2.     Penyakit yg pernah diderita:          TBC        CACAR       LEVER       MALARIA Dan dirawat di                       : ………………………………………………………… 3.     Kelainan jasmani                   : ………………………………………………………… 4.     Tinggi dan berat badan        : …………………………………………………………
Demikian data ini saya buat jika di kemudian hari ada perubahan saya siap mengganti/Menyampaikan perubahan data
Benteng ,………………………2017
Peserta didik ………………………………………..			Orang Tua/wali ……………………………………..		GURU BP/ BK NUR DINAWATI, S.Pd Nip. 19830426 200903 2 003			KEPALA SMK NEGERI I SELAYAR Drs.  H. LUKMAN, M.M.Pd NIP. 19650807 198903 1 017

maaf baru aktif kembali